口腔执业-临床医学综合（2023）-基础学习[超值精品]

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第一章　呼吸系统

第01讲　慢性支气管炎、COPD、慢... 第03讲　肺结核

第五章　女性生殖系统

第05讲　胎儿附属物的形成及其功能与...

第十一章　其　他

第02讲　化脓性感染类疾病、特殊感染...

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　　四、全身化脓性感染
　　（一）分类　

脓毒症有明显临床症状，可发展为感染性休克

菌血症患者血细菌培养阳性，但症状不明显

　　病原菌：

革兰氏染色阴性杆菌	有大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌
革兰氏染色阳性球菌	有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌
无芽孢厌氧菌	有拟杆菌、梭状杆苗、厌氧葡萄球菌与链球菌
真菌	有白念珠菌、曲霉菌等

　　（二）临床表现　
　　典型脓毒症的临床表现有：
　　①骤起寒战，继以高热可达40～41℃，早期多为稽留热型，后期多为弛张热型，或低温，起病急，病情重，发展迅速；
　　②头痛、头晕、恶必、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗，神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；
　　③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；
　　④肝脾可肿大——严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等；
　　⑤最具特征性：在体内形成转移性脓肿，厌氧菌感染的脓液有恶臭；
　　⑥感染未能控制——脓毒性休克及多器官功能不全的表现。

　　（三）诊断　
　　主要依据临床表现和实验室检查：
　　①白细胞计数明显增髙，一般常可达20×10⁹/L以上；
　　②可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象；
　　③血培养见细菌生长。
　　脓毒症：寒战、发热时抽血作细菌培养——提高阳性率；
　　多次血液细菌培养阴性——考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血做厌氧菌培养，或做尿和血液真菌检查和培养。

　　（四）治疗　
　　原则是提高患者抵抗力，积极处理原发感染灶，消灭细菌，排除毒素，保护脏器功能。
　　1.原发感染灶的处理：首要的是明确感染的原发灶，作及时、彻底的处理，包括清除坏死处织和异物、消灭死腔、脓肿引流等，还要解除相关的病因，如血流障碍、梗阻等因素。
　　2.抗菌药物的应用：及早联合足量应用估计有效的两种抗生素。再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，调整抗菌药物。
　　3.支持疗法：补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症。
　　4.对症治疗：控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡。

【例题】　　下列关于全身性外科感染的叙述，错误的是　　A.菌血症是脓毒症的一种　　B.外科感染中，革兰氏阴性杆菌感染已超过阳性球菌感染　　C.外科真菌感染属条件性感染　　D.真菌感染时血培养已发现　　E.伴有厌氧菌感染时易形成脓肿


	『正确答案』D 『答案解析』全身性外科感染如果是真菌感染或厌氧菌感染，血培养是无法发现的。如果考虑真菌感染，需要做真菌的血培养。

【例题】　　脓毒血症最具特征性的临床表现是　　A.高热后寒战　　B.白细胞计数达（20～30）×10⁹/L以上　　C.可出现感染性休克　　D.转移性脓肿　　E.病情重而病程短


	『正确答案』D 『答案解析』脓毒血症最具特征性的临床表现是转移性脓肿。

【例题】　　男，30岁，下肢急性蜂窝织炎伴全身化脓性感染，需抽血做血培养及抗生素敏感试验，最佳时间应是　　A.服退热药后　　B.高热寒战间歇期　　C.高热寒战时　　D.静脉滴注抗生素时　　E.抗生素输入后


	『正确答案』C 『答案解析』全身化脓性感染，需抽血做血培养及抗生素敏感试验，最佳时间应是高热寒战时。

【例题】　　发生全身化脓性感染时，白细胞计数可达　　A.28×10⁹/L以上　　B.20×10⁹/L以上　　C.30×10⁹/L以上　　D.15×10⁹/L以上　　E.25×10⁹/L以上


	『正确答案』B 『答案解析』发生全身化脓性感染时，白细胞计数可达20×10⁹/L以上。

　　
　　五、骨与关节化脓性感染
　　急性化脓性骨髓炎
　　（一）病因
　　依据感染途径可分三类：
　　第一类是血源性骨髓炎：最常见；以金黄葡萄球菌为最多（占80%～90%），乙型溶血性链球菌占第二位；
　　第二类是创伤后骨髓炎；
　　第三类是蔓延性骨髓炎。

　　（二）临床表现及诊断
　　1.好发部位：儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段。
　　2.全身症状：起病急，寒战，高热＞39℃。儿童可有烦躁、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或休克。
　　3.局部症状：
　　早期：剧痛，肌肉痉挛，皮温高，有压痛，肿胀不明显。
　　数天后：肿胀，压痛更明显，说明已形成骨膜下脓肿。
　　脓肿穿破骨膜后——组织深部脓肿，此时疼痛反而减轻，但局部红、肿、热、压痛却更明显，严重时可发生病理性骨折。
　　4.病程　
　　自然病程可以维持3～4周，脓肿破溃后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。
　　5.实验室检查　
　　①血培养：早期阳性率较高。
　　②WBC和N增高。
　　③局部分层穿刺：确诊—发现大量脓细胞或细菌。
　　6.影像学表现
　　（1）X线检查：急性骨髓炎2周内的X线检查无异常发现，因此早期X线检查对诊断无大帮助。
　　（2）CT检查：可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。
　　（3）核素骨扫描：具有早期间接辅助诊断的价值。
　　（4）MRI检查：可以早期发现局限于骨内的炎性病灶，具有早期诊断价值。

　　（三）治疗
　　1.药物治疗　
　　对疑有骨髓炎的病例——早期联合应用大剂量有效抗生素治疗，以后依据细菌培养和药敏试验的结果及治疗效果进行调整。
　　抗生素应持续应用至体温正常、症状消失后2周左右。
　　2.手术治疗
　　（1）目的：引流脓液，减少毒血症；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。
　　（2）手术——抗生素治疗后48～72小时症状不能控制时
　　（3）方法：在压痛最明显处行骨皮质钻孔引流和开窗减压冲洗。
　　3.全身辅助治疗　
　　包括充分休息，给予易消化、高蛋白和维生素饮食，物理或药物降温，补液、补充热量。
　　4.局部辅助治疗　
　　患肢可做皮肤牵引、石膏托或支具固定——作用：
　　①止痛；
　　②防止关节挛缩畸形；
　　③防止病理性骨折。

【例题】　　急性化脓性骨髓炎X线片变化多出现在起病后　　A.1周后　　B.2周后　　C.3周后　　D.4周后　　E.5周后


	『正确答案』B 『答案解析』急性化脓性骨髓炎X线片变化多出现在起病后2周后。

　　
　　
　　
　　破伤风
　　致病菌：破伤风梭菌，为专性厌氧菌，革兰氏染色阳性。
　　在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽孢发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素引致患者一系列临床症状和体征。
　　1.临床表现
　　（1）潜伏期6～12日，个别伤后1～2日；
　　潜伏期越短，预后越差。
　　（2）前驱症状：
　　全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。
　　（3）典型症状：
　　在肌紧张性收缩的基础上，阵发性强烈痉挛。
　　通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。

　　具体表现为：◆
　　张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；
　　背、腹肌收缩，躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯时、半握拳等痉挛姿态——“角弓反张”或“侧弓反张”
　　膈肌受影响——面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。
　　
　　症状发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。
　　每次发作时间由数秒至数分钟不等：
　　强烈的肌痉挛——可使肌断裂，甚至发生骨折。
　　膀胱括约肌痉挛——可引起尿潴留。
　　持续的呼吸肌和膈肌痉挛——可造成呼吸骤停。
　　患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。
　　2.诊断　
　　诊断主要根据外伤史和临床表现。
　　凡外伤后，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能性。

　　3.预防
　　破伤风是可以预防的疾病。

关键	创伤后早期彻底清创、改善局部循环
人工免疫	自动	目前尚难推广
人工免疫	被动	对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1500～3000U。

　　4.治疗

伤口处理	若引流不畅，应在控制痉挛下进行伤口处理、充分引流。
抗毒素	目的	中和游离的毒素
抗毒素	应用	TAT：用量 1万～6万U，稀释于5%葡萄糖溶液中，缓慢静脉滴入。用药前应做皮内过敏试验。

防治痉挛	住隔离病室，避免光、声等刺激；减少接触
	镇静解痉药物	病情轻：用安定（地西泮）病情重：冬眠1号合剂（氯丙嗪、异丙嗪，哌替啶，葡萄糖）静脉缓慢滴入，低血容量时忌用
	痉挛发作频繁不易控制者：2.5%硫喷妥钠缓慢静脉注射，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制。
	痰多、抽搐频繁——气管切开避免窒息风险。

防治并发症	主要并发症如窒息、肺不张、肺部感染。抽搐频繁——气管切开，必要时可进行人工辅助呼吸。还可利用高压氧舱辅助治疗。要定时翻身、拍背，以利排痰，并预防褥疮。严格无菌技术，防止交叉感染。预防性使用抗生素。
其他	每日热量消耗和水分丢失较多——补充水分，纠正电解质失调。必要时肠外营养。

　　气性坏疽
　　是气性坏疽梭状芽孢杆菌在缺氧环境中形成的感染。

　　1.临床表现　

全身	病情急剧恶化，烦躁不安，恐惧或欣快感；口唇变白，大量出汗、脉搏快速、体温逐步上升。12～24小时内迅速恶化
伤肢	沉重或疼痛，持续加重，止痛剂不能奏效；有胀裂样疼痛；局部肿胀与创伤所能引起的程度不成比例，并迅速向上下蔓延，每小时都可见到加重。
皮下	如有积气，可触及捻发音。由于局部张力，皮肤受压而发白，浅部静脉回流发生障碍，故皮肤表面可出现如大理石样斑纹。因组织分解、液化和大量产气，伤口可有恶臭。

　　2.诊断
　　早期诊断的重要依据是局部表现。
　　伤口内分泌物涂片检查——革兰氏阳性染色粗大杆菌和X线检查显示患处软组织间积气，有助于确诊。

　　3.治疗

急症清创	术前准备——静脉滴注大剂量青霉素、输血等。准备时间应尽量缩短。深部病变往往超过表面显示的范围，应作广泛、多处切开，术中充分显露探查，应整块切除肌肉，包括肌肉的起止点。如整个肢体已广泛感染——果断截肢以挽救生命。
应用抗生素	首选青霉素，每天应在1000万U以上。
高压氧治疗	提高组织间的含氧量，可提高治愈率，减轻伤残率。
全身支持疗法	包括纠正水与电解质失调、营养支持，必要时输血

【例题】　　患者，男，38岁，铁钉刺伤足底6小时，伤口深约2.5cm，来院时出血已停止，伤口污染较重，创缘肿胀，正确的处理是　　A.冲洗消毒后包扎　　B.清创后包扎　　C.清创后一期缝合　　D.清创后注射破伤风抗毒素　　E.清创后油纱条填塞


	『正确答案』D 『答案解析』患者铁钉刺伤足底，为防止出现破伤风，应及时清创后注射破伤风抗毒素。

【例题】　　破伤风最初出现的典型的肌肉强烈收缩是　　A.咀嚼肌　　B.面肌　　C.颈项肌　　D.胸、背、腹肌　　E.四肢肌群


	『正确答案』A 『答案解析』破伤风最初出现的典型的肌肉强烈收缩是咀嚼肌。

【例题】　　某破伤风患者，神志清楚，全身肌肉阵发性痉挛、抽搐，所住病室环境下列哪项不符合病情要求　　A.室温18～20℃ 　　B.相对湿度50～60% 　　C.门椅脚钉橡皮垫　　D.保持病室光线充足　　E.开门关门动作轻


	『正确答案』D 『答案解析』破伤风患者可由轻微的刺激（声、光、电）诱发疾病，故不可以使病室光线充足。

【例题】　　气性坏疽病人可表现为　　A.午后体温升高　　B.皮下捻发音　　C.发痒性黑色脓疱　　D.有波动感的脓肿　　E.肌肉强直性痉挛


	『正确答案』B 『答案解析』气性坏疽病人可表现为皮下捻发音。

【例题】　　气性坏疽病情发展迅速，可引起全身情况迅速恶化的时间是　　A.1～6小时　　B.6～12小时　　C.12～24小时　　D.24～28小时　　E.48～72小时


	『正确答案』C 『答案解析』气性坏疽病情发展迅速，可引起全身情况迅速恶化的时间是12～24小时。

　　
　　七、创伤和战伤
　　（一）分类
　　

按伤情轻重分类	一般分为轻、中、重伤
	轻伤	局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只须小手术者
	中等伤	主要是广泛软组织伤、上下肢开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，须手术，但一般无生命危险
	重伤	危及生命或治愈后有严重残疾者

　　战伤的分类与上述基本一致，分别称为伤类、伤部、伤型和伤势，但增加了一种伤式分类——
　　分为大出血、窒息、休克、昏迷、骨折、气胸、截肢、抽搐及其他
　　主要是为了根据不同的伤情采取针对性的救治措施。

　　（二）创伤的诊断、创口的判断
　　1.受伤史　
　　详细的受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值。
　　（1）受伤情况：首先是了解致伤原因，可明确创伤类型、性质和程度。应了解受伤的时间和地点。
　　（2）伤后表现及其演变过程：不同部位创伤，伤后表现不尽相同。疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义。
　　（3）伤前情况：注意伤员是否饮酒，了解有无其他相关疾病。如高血压史；糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等
　　2.体格检查
　　（1）全身情况：注意呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征以及意识状态、面容、体位姿势，有无窒息、休克等。
　　（2）局部检查：
　　头部伤——检查头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、神经反射、肢体运动和肌张力等；
　　腹部伤——腹部压痛、移动性浊音、肝区浊音和肠鸣音；
　　胸部伤——注意肋骨叩痛、双侧呼吸音是否对称等；
　　四肢伤——肿胀、畸形或异常活动、骨擦音和肢端脉搏
　　（3）对于开放性损伤，必须仔细观察伤口及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。
　　3.辅助检查
　　应根据伤员的全身情况选择必须的项目、适当的检查时间、顺序，以免增加伤员的痛苦和浪费时间而丧失抢救的最佳时机。
　　①实验室检查：血常规、尿常规、血生化及肝、肾功能。
　　②穿刺和导管检查：诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法，阳性时能迅速确诊。
　　③影像学检查：X线平片检查和B超检查，重症伤员可在床旁进行。必要时做相关部位的CT检查。
　　4.创伤检查的注意事项和伤口的判断　
　　①发现危重情况如窒息、大出血、心脏骤停等，必须立即抢救，不能因检查而耽误抢救时机；
　　②检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行，检查动作必须谨慎轻巧，切勿因检查而加重损伤；
　　③重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤；
　　④接收批量伤员时，不可忽视异常安静的患者，因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤、呻吟；
　　⑤一时难以诊断的损伤，对症处理中密切观察，尽早确诊。
　　伤口的判断：应注意开放伤口的大小、深浅，确定伤口分类情况、清洁伤口、污染伤口和感染伤口，以便选择处理方法。

　　（三）急救及治疗
　　1.急救　
　　急救的目的是挽救生命。

必须优先抢救的急症	心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克等。
常用的急救技术	复苏、通气、止血、包扎、固定、转运

　　（1）复苏：
　　心跳、呼吸骤停时，应立即采取针对心、肺、脑的复苏措施，迅速行初步生命支持。
　　均应按一定规范操作，应快而准，并监测生命体征恢复情况。
　　（2）通气：
　　抢救时必须争分夺秒地解除各种阻塞原因，维持呼吸道通畅。
　　常用的方法有：
　　①手指掏出口腔内异物：颌面部伤所致的呼吸道阻塞；
　　②抬起下颌：适用于颅脑伤舌根后坠及深度昏迷而窒息者；
　　③环甲膜穿刺或切开：可用粗针头作环甲膜穿刺，对不能满足通气需要者，可用尖刀作环甲膜切开；
　　④气管插管；
　　⑤气管切开。
　　（3）止血：

指压法	用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的。
加压包扎法	最为常用，一般小动脉和静脉损伤出血均可用此法止血。包扎后将伤肢抬高，以增加静脉回流和减少出血。
填塞法	用于肌肉、骨端等渗血。以纱布条或绷带充填其中，再加压包扎。此法止血不够彻底，且可能增加感染机会。
止血带法	一般用于四肢伤大出血，加压包扎止血无效的情况。每隔1小时放松1～2分钟，且使用时间≤4小时；上止血带伤员必须有显著标志，注明启用时间，优先转运

　　（4）包扎：
　　目的：保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。
　　外露污染的骨折断端或腹内脏器——不可轻易还纳。
　　若系腹腔组织脱出，应先用干净器皿保护后再包扎，不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面。
　　（5）固定：
　　骨关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛、避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送。
　　固定范围一般应包括骨折处远和近端的两个关节。
　　伤口出血者，先止血并包扎——再固定。外露的骨折端不要还纳伤口内，固定的夹板不可与皮肤直接接触，须垫衬物。
　　（6）搬运：
　　正确的搬运可减少伤员痛苦，并获得及时治疗。对骨折伤员，特别是脊柱损伤的伤员，搬运时必须保持伤处稳定，以免加重损伤。

　　2.进一步救治
　　（1）伤情判断：
　　可分为三类：
　　①第一类：致命性创伤，对这类伤员，做短时的紧急复苏，就应手术治疗；
　　②第二类：生命体征尚属平稳的伤员，可观察或复苏1～2小时，做好交叉配血及必要的检查，做好手术准备；
　　③第三类：潜在性创伤，可能需要手术，应继续密切观察，并做进一步检查。
　　（2）呼吸支持：维持呼吸道通畅；保持足够有效的供氧。
　　（3）循环支持：主要是积极抗休克。
　　（4）镇静止痛和心理治疗：在不影响病情观察的情况下可选用药物镇静止痛。
　　（5）防治感染：遵循无菌原则；使用抗菌药物。开放性创伤须加用破伤风抗毒素。
　　（6）密切观察：生命体征。
　　（7）支持治疗：主要是维持水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，营养支持。
　　3.闭合性创伤的治疗　
　　浅部软组织挫伤——物理疗法或包扎制动。
　　闭合性骨折和脱位——先予以复位，然后固定制动。
　　4.开放性创伤的处理　
　　清洁伤口——8小时内清创后可以直接缝合。
　　污染伤口——清创术，直接缝合或者延期缝合。
　　感染伤口先要引流，然后再做其他处理。

【例题】　　严重腹膜联合损伤后，必须首先处理的是　　A.轻度血压降低　　B.急性弥漫性腹膜炎　　C.粉碎性胸椎骨折　　D.张力性气胸　　E.粉碎性腰椎骨折


	『正确答案』D 『答案解析』严重腹膜联合损伤后，必须首先处理的是张力性气胸。

【例题】　　受伤后丧失作业能力和生活能力，须手术，但一般无生命危险，属于　　A.极重伤　　B.极轻伤　　C.轻伤　　D.中度伤　　E.重伤


	『正确答案』D 『答案解析』受伤后丧失作业能力和生活能力，须手术，但一般无生命危险，属于中度伤。

【例题】　　下列关于急救技术的说法错误的是　　A.颅脑伤舌根后坠者抬起下颌以维持呼吸道通畅　　B.外伤止血方法中最常用的是加压包扎法　　C.外伤止血带需要每隔0.5小时放松1～2分钟　　D.外露污染的骨折断端不可轻易还纳　　E.股关节损伤固定范围包括骨折处远和近端的两个关节


	『正确答案』C 『答案解析』外伤止血带需要每隔1小时放松1～2分钟。C项错误。

　　
　　八、火器伤
　　（一）火器伤的特点　
　　以火（炸）药为动力发射的武器所造成的机体组织损伤统称火器伤。
　　一般组织损伤重、大、多部位多器官受伤，并可形成复杂的伤道，易感染。
　　（二）初期外科处理原则
　　1.全面了解伤情，分清轻重缓急　
　　在全面掌握伤情的情况下，优先处理呼吸、循环不稳定、出血不止和已上止血带的伤员，并积极抗休克，为尽早手术创造条件。
　　2.早期清创　
　　应争取在伤后6～8小时内实施清创术。
　　战时火器伤——因不能及时得到处理而发生感染，一般不再做彻底清创，可切开深筋膜减压，以保持引流通畅。

3.充分显露伤道	有利于探查深部和伤道周围的损伤情况
4.严禁初期缝合	因此在开放伤口引流3～5天后，再根据情况延期缝合
5.防治感染	最好方法：早期彻底清创；尽早给予抗生素和TAT
6.保守治疗	小而浅的伤口或表浅多发的低速小破片伤可不必清创，只须清洗、消毒，然后包扎。
7.注意隐匿损伤	钢珠弹、橘子弹、蜘蛛弹爆炸时，可产生大量高速小弹片，伤者的伤口可达数百个之多。因伤口小，出血少，容易漏诊。

【例题】男，32岁。炸石作业时不慎炸伤右大腿5小时。伤后出血约400ml。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP110/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，腹软，无压痛。右大腿可见一长约10cm不规则皮肤伤口，肌肉部分破碎。对该患者处理错误的是　　A.清创后一期缝合伤口　　B.扩创、引流后延期缝合　　C.同时应用抗生素和TAT 　　D.清创时探查深部组织损伤情况　　E.伤口近心端扎止血带，送医院


	『正确答案』A 『答案解析』患者因炸石作业出现炸伤，大腿皮肤伤口，肌肉破碎，处理时清创后不可以进行一期缝合，A项错误。