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基础护理学

第01讲　呼吸和血压的评估

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三、呼吸的评估及护理
　　（一）正常呼吸的观察及生理性变化
　　（1）正常呼吸：
　　在安静状态下，正常成人的呼吸频率为16～20次/分。节律规则，均匀无声，不费力。
　　（2）生理性变化：
　　年龄越小，呼吸频率越快，老年人稍慢；同年龄的女性较男性呼吸频率稍快；劳动或情绪激动时呼吸增快；休息和睡眠时呼吸频率减慢。

　　（二）异常呼吸
　　1.频率异常
　　呼吸增快：成人＞24次/分。
　　常见于高热、缺氧等病人。
　　呼吸缓慢：成人＜12次/分。
　　常见颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人
　　颅内压增高——生命体征“两慢一高”脉搏慢、呼吸慢、血压高

患者男，20岁，头部被木棒击伤后昏迷12分钟，清醒后诉头痛并呕吐1次。入院后，若患者出现急性颅内压增高，伴随其出现的生命体征应是　　A.血压升高，脉搏加快，呼吸急促　　B.血压升高，脉搏缓慢，呼吸深慢　　C.血压升高，脉搏加快，呼吸深慢　　D.血压下降，脉搏缓慢，呼吸深慢　　E.血压下降，脉搏细速，呼吸急促


	『正确答案』B 『答案解析』颅内压增高——生命体征“两慢一高”脉搏慢、呼吸慢、血压高.

　　2.节律异常
　　1）潮式呼吸（陈-施呼吸）
　　呼吸浅慢——逐渐深快，达高潮后——逐渐变浅慢，然后呼吸暂停5～20秒后，再重复出现以上的呼吸，如此周而复始。
　　
　　常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。

　　2）间断呼吸（毕奥呼吸）：
　　呼吸和呼吸暂停现象交替出现。
　　有规律地呼吸几次后，突然暂停呼吸，间隔时间长短不同，随后又开始呼吸；如此反复交替出现。
　　
　　常见于颅内病变、呼吸中枢衰竭等病人。
　　但比潮式呼吸更为严重，预后不良，多在呼吸停止前出现。

患者男，29岁。以脑膜炎收入院。入院后查体：口唇发绀，呼吸呈周期性，由浅慢变为深快，再由深快变为浅慢，经过一段呼吸暂停后，重复上述过程。该患者的呼吸属于　　A.潮式呼吸　　B.间断呼吸　　C.鼾声呼吸　　D.蝉鸣样呼吸　　E.呼吸困难


	『正确答案』A 『答案解析』呼吸呈周期性，由浅慢变为深快，再由深快变为浅慢，经过一段呼吸暂停后，重复上述过程。提示是潮式呼吸（陈-施呼吸）。

　　3.深浅度异常
　　1）深度呼吸（库斯莫呼吸）：
　　深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。
　　2）浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死病人。

　　4.音响异常
　　1）蝉鸣样呼吸
　　吸气时有一种高音调的音响。常见喉头水肿、痉挛或喉头有异物等。
　　2）鼾声呼吸：呼气时发出粗糙鼾声的呼吸。由于气管或支气管内有较多分泌物蓄积。
　　多见于深昏迷病人。
　　5.呼吸困难

类别	特点	示例
吸气性呼吸困难（蝉鸣样呼吸）	吸气时间＞呼气时间，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷）	见于喉头水肿、喉头有异物的病人（大气道狭窄、梗阻）
呼气性呼吸困难	呼气费力。呼气时间＞吸气时间	支气管哮喘、阻塞性肺气肿（小气道的狭窄）
混合性呼吸困难	吸气、呼气均感费力	广泛性肺部疾病，肺部感染

　　大吸小呼
　　

患儿女，6岁，诊断“喉头异物”入院，查体，面色青紫，呼吸费力，伴明显的三凹征，其呼吸类型属于　　A.深度呼吸　　B.潮式呼吸　　C.吸气性呼吸困难　　D.呼气性呼吸困难　　E.混合性呼吸困难


	『正确答案』C 『答案解析』吸气性呼吸困难：吸气时间＞呼气时间，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷）。

　　（三）测量呼吸的方法
　　1.测量脉搏后，手仍按在病人手腕处保持诊脉姿势，以免病人紧张而影响测量结果。
　　2.观察胸部或腹部起伏次数，一起一伏为一次，一般病人观察30秒，将测得数值乘以2，呼吸异常病人观察1分钟。
　　3.危重或呼吸微弱病人可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1分钟。

患者男，57岁，因严重肝病导致昏迷，呼吸微弱，浅而慢，护士为其测量呼吸的正确方法是　　A.以1/4脉率计算　　B.测脉率后观察胸腹起伏次数　　C.计算所听到的呼吸音的次数　　D.用手感觉呼吸气流通过的次数　　E.用少许棉花置患者鼻孔观察棉花飘过次数


	『正确答案』E 『答案解析』危重或呼吸微弱病人可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1分钟。

　　注意事项
　　（1）测量呼吸应在安静状态下，如病人情绪激动或有剧烈运动，应休息30分钟再测量。
　　（2）因为呼吸可受意识控制，所以测量呼吸时应注意不要让病人察觉。

　　
　　四、血压的评估及护理　
　　（一）概念
　　血压：是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。一般临床上所谓的血压是指动脉血压。
　　收缩压：当心室收缩时，血液对动脉管壁的侧压力最高，称为收缩压。
　　舒张压：当心室舒张时，动脉管壁弹性回缩，血液对动脉管壁的侧压力降至最低，称为舒张压。
　　脉压：收缩压与舒张压之差称为脉压。

　　（二）血压正常值
　　正常成人
　　收缩压为90～139mmHg（12～18.5kPa）
　　舒张压为60～89mmHg（8～11.8kPa）
　　脉压为30～40mmHg（4～5.3kPa）

　　血压的生理性变化
　　1.年龄：随年龄增长而逐渐增高。新生儿最低，儿童低于成人。
　　2.性别：女性低于男性，更年期后，女性增高。
　　3.昼夜和睡眠：血压凌晨2～3时最低，上午6～10时及下午4～8时各有一个高峰，晚上8时后血压呈缓慢下降趋势，表现为“双峰双谷”。
　　4.环境：寒冷↑，高温↓
　　5.部位：右上肢高于左上肢，下肢高于上肢。
　　6.其他：紧张、害怕、恐惧及疼痛↑

关于血压的生理性变化，错误的叙述是　　A.小儿血压低于成年人　　B.中年以前女性血压低于男性　　C.清晨血压低于晚上　　D.上肢血压低于下肢　　E.寒冷环境血压低于高温环境


	『正确答案』E 『答案解析』寒冷血压↑，高温血压↓，寒冷环境血压高于高温环境。

　　（三）异常血压
　　高血压：收缩压≥140mmHg；舒张压≥90mmHg
　　低血压：血压低于90/60mmHg
　　常见于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。
　　脉压增大：主动脉瓣关闭不全，主动脉硬化等病人。
　　脉压减小：心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人。
　　记忆法：“官大”“狭小”

　　（四）血压测量及注意事项★
　　1.测量部位：上肢肱动脉、下肢股动脉
　　2.测量前嘱病人至少安静休息5分钟，吸烟、运动、情绪变化者休息30分钟再测量。
　　3.检查血压计，如水银不足，可使血压值偏低。
　　4.袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能放入一指为宜。
　　5.血压计“0”点与心脏、肱动脉在同一水平位上；坐位时肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线水平。

　　6.将听诊器胸件紧贴搏动最强点（勿塞在袖带内），打气至搏动音消失，再上升20～30mmHg。
　　7.松开气门，使水银柱缓慢下降，速度为4mmHg/s；第一声搏动音时水银柱上所指刻度，为收缩压；当搏动音突然变弱或消失时水银柱所指刻度，为舒张压。

　　8.将血压计向右倾斜45°角关闭水银槽开关，防止水银柱倒流。
　　9.记录方法为：收缩压/舒张压。
　　10.为偏瘫病人测血压，应选择健侧。
　　11.“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。
　　12.排除袖带因素干扰：
　　①袖带过宽——血压值偏低；过窄——血压值偏高；
　　②袖带过紧——血压值偏低；过松——血压值偏高。
　　易混考法：没有定人哦！

测量血压的方法，错误的是　　A.测量前安静休息20到30分钟　　B.测量时肱动脉，心脏处于同一水平　　C.袖带松紧以一指为宜　　D.袖带过松，血压值偏低　　E.放气速度以4mmHg/秒为宜


	『正确答案』D 『答案解析』袖带过松——血压值偏高。

患者男65岁，以“原发性高血压”入院，患者右侧肢体偏瘫，测量血压操作正确的是　　A.固定专人测量　　B.测量左上肢血压　　C.袖带下缘平肘窝　　D.听诊器胸件置于袖带内　　E.充气至水银刻度达150mmHg


	『正确答案』B 『答案解析』为偏瘫病人测血压，应选择健侧。袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能放入一指为宜。将听诊器胸件紧贴搏动最强点（勿塞在袖带内），打气至搏动音消失，再上升20～30mmHg。

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