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卫生法规

第01讲　卫生法规概述~药品管理法第02讲　《中华人民共和国传染病防治...

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第五节　高血压病人的护理

　　高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压持续升高为主要临床表现的综合征。
　　分为原发性高血压和继发性高血压两种类型。
　　绝大多数病人的原发性高血压病因不明，称为原发性高血压。
　　高血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

　　【病理生理】
　　高血压病理生理作用的主要靶器官是心脏和血管，长期高血压引起心脏改变，主要是心室肥厚、扩大，引起的全身小动脉改变，主要是管腔内径缩小、壁腔比值增加，导致心、脑、肾等靶器官缺血。
　　高血压最早最重要的血管损害——血管内皮功能障碍

关于高血压全身小动脉的病理生理改变，正确的叙述是　　A.管腔扩张　　B.侧支循环闭塞　　C.血管床减少　　D.管腔内径缩小　　E.壁腔比值减小


	『正确答案』D 『答案解析』血压病理生理作用的主要靶器官是心脏和血管，长期高血压引起的心脏改变，主要是心室肥厚、扩大，引起的全身小动脉改变，主要是管腔内经缩小、壁腔比值增加，导致心、脑、肾等靶器官缺血。

　　血压水平分类和定义（单位：mmHg）

分类	收缩压		舒张压
正常血压	＜120	和	＜80
正常高值血压	120～139	和（或）	80～89
高血压	≥140	和（或）	≥90
1级高血压（轻度）	140～159	和（或）	90～99
2级高血压（中度）	160～179	和（或）	100～109
3级高血压（重度）	≥180	和（或）	≥110
单纯收缩期高血压	≥140	和	＜90

　　注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。

患者，女性，50岁。最近血压波动在（180～190）/（90～95）mmHg，诊断为高血压，属于　　A.舒张期高血压　　B.收缩期高血压　　C.1级高血压　　D.2级高血压　　E.3级高血压


	『正确答案』E 『答案解析』当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。患者血压在（180～190）/（90～95）mmHg判断为3级高血压。

　　心血管风险分层：10年内将发生心脑血管病事件的概率

危险因素	1级高血压	2级	3级
无	低	中	高
1～2个	中	中	极高
≥3个/靶器官受损	高	高	极高
临床并发症/糖尿病	极高	极高	极高
危险因素	年龄（男＞55岁，女＞65岁）、肥胖、吸烟、血脂↑（TC≥5.2mmol/L）或LDL－C＞3.4mmol/L）、血糖↑、心血管家族史

患者男，45岁。高血压病史18年，糖尿病病史12年。平时血压控制在140～145/100～105mmHg之间。该患者的高血压危险度分层属于　　A.无危险组　　B.低度危险组　　C.中度危险组　　D.高度危险组　　E.极高度危险组


	『正确答案』E 『答案解析』高血压患者有糖尿病史，则高血压危险度分层属于极高危。

　　
　　一、病因
　　与高血压发病有关的因素
　　（1）遗传因素：约60%高血压病人有高血压家族史。
　　（2）环境因素：
　　①饮食：高盐、低钙、低钾等；
　　②精神应激：与精神过度紧张有关；
　　③吸烟；
　　④其他因素：如体重增加、腹型肥胖、睡眠呼吸暂停综合征、高胆固醇血症等。

　　
　　二、临床表现
　　1.常见症状：头晕、头疼、颈部紧板、耳鸣、心悸等。过度疲劳、紧张、激动、失眠可加剧。
　　2.体征：血压升高、主动脉瓣区第二心音亢进、左心肥厚扩大。
　　3.并发症：心、脑、肾、眼底血管损伤，出现相应表现。
　　（1）脑血管意外（最常见）：可引起脑出血（最致命）
　　（2）心力衰竭：左室后负荷加重，心肌肥厚与扩大，可出现心力衰竭。长期高血压易导致动脉粥样硬化的形成而发生冠心病。
　　（3）肾衰竭：肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球的肥大、硬化；引起肾小球通透性增加，造成肾小管损害，最终导致肾衰竭。
　　（4）视网膜改变：视网膜小动脉早期发生痉挛，随发展出现硬化、视网膜动脉狭窄、渗出、出血、视乳头水肿。
　　
　　（5）高血压危象
　　（6）高血压脑病
　　
　　三、辅助检查
　　1.基本项目　血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸和肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。
　　2.推荐项目　24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸片等。

　　
　　四、治疗原则
　　目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生与死亡的总体危险。
　　（一）改善生活行为（非药物治疗）
　　1.减轻体重。尽量将体重指数控制在＜24kg/m²
　　2.限制钠盐摄入，每日食盐量不超过6g。
　　3.补充钙和钾，每日食用新鲜蔬菜和水果。
　　4.减少脂肪摄入，主要减少饱和脂肪酸的摄入。
　　5.戒烟、限酒。
　　6.低、中度等张运动，如慢跑、步行。根据年龄身体状况选择。

　　（二）药物治疗
　　1.利尿剂　
　　代表药：呋塞米、氢氯噻嗪。
　　机制：减少血容量
　　不良反应：电解质紊乱（低钾血症）和高尿酸血症。
　　2.β受体阻滞剂　
　　代表药：阿替洛尔、普萘洛尔
　　机制：抑制心肌收缩力、减慢心率
　　不良反应：心动过缓和支气管收缩，阻塞性支气管病人禁用。如：哮喘、COPD禁用。
　　3.钙通道阻滞剂（CCB）：
　　代表药：硝苯地平、维拉帕米；
　　机制：阻断血管平滑肌的通道，舒张血管平滑肌。
　　不良反应：颜面潮红、头痛。长期用硝苯地平可出现胫前水肿。
　　4.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：
　　代表药：卡托普利
　　机制：阻断肾素血管紧张素系统
　　并发症：干咳、味觉异常、皮疹
　　5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：
　　代表药：氯沙坦，缬沙坦。可以避免ACEI类药物的不良反应。

患者，女，52岁。患有原发性高血压，长期服用硝苯地平控释片，该药的药理作用是　　A.控制钠、水的重吸收　　B.抑制肾素的释放　　C.阻止钙离子进入心肌细胞　　D.抑制血管紧张素Ⅱ生成　　E.减少血容量


	『正确答案』C 『答案解析』钙通道阻滞剂：通过选择性抑制Ca²^＋经细胞膜上的钙通道进入细胞内作用，而达到降压的目的，代表药：硝苯地平、维拉帕米。

　　（三）高血压急症
　　高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。如：

高血压危象	在高血压早期与晚期均可发生。临床表现：头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、视力模糊、恶心、呕吐等，同时可伴有靶器官缺血症状等。诱因：紧张、劳累、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停用降压药等
高血压脑病	重症高血压病人易发生。临床表现：以脑病症状和体征为特点，严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、抽搐，甚至昏迷

　　高血压急症治疗原则
　　1.迅速降血压　需严密监测
　　2.控制性降压
　　为防止短时间内血压骤然下降，避免重要器官血流灌注不足，要采用逐渐降压，在24小时内降压20%～25%，48小时内血压不低于160/100mmHg。
　　3.选择合适降压药
　　（1）首选——硝普钠。
　　扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。
　　注意：
　　①密切观察血压的变化。
　　②不宜长期、大量使用，避免硫氰酸中毒，特别是肾功能不好者。
　　③避光，现用现配。
　　（2）硝酸甘油：扩张全身小静脉，选择性扩张冠状动脉和大动脉。
　　（3）尼卡地平：不良反应有心动过速、面色潮红等。
　　（4）地尔硫卓：本药具有降压、改善冠状动脉血流量和控制快速室上性心律失常的作用，不良反应有面色潮红、头痛等。
　　（5）拉贝洛尔：本药起效快，但持续时间长，主要用于妊娠或肾功能衰竭时高血压急症。

高血压危象药物治疗可首选　　A.硝普钠　　B.硝酸甘油　　C.利尿剂　　D.甘露醇　　E.倍他乐克（美托洛尔）


	『正确答案』A 『答案解析』高血压危象首选硝普钠，可扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。

男，65岁，高血压病史20年，平日根据血压情况，间断服用降压药物治疗，入院前2小时因与家人争吵后突然严重头痛、恶心、呕吐、意识模糊，急送医院。查体：急性病容，神智欠佳，呼吸18次/分，血压240/130mmHg，心率90次/分，率齐。判断该病人出现了　　A.心律失常　　B.心力衰竭　　C.脑出血　　D.高血压脑病　　E.高血压危象


	『正确答案』D 『答案解析』易错选项C/E，结合题干，患者表现出意识模糊，考虑为高血压脑病。重症患者易发生高血压脑病，临床表现以脑病症状和体征为特点。

　　
　　五、护理问题
　　1.疼痛　与高血压脑血管痉挛有关。
　　2.活动无耐力　与并发心力衰竭有关。
　　3.有受伤的危险　与头晕和视力模糊有关。
　　4.知识缺乏　缺乏高血压疾病相关知识。
　　5.潜在并发症　心力衰竭、脑血管意外、肾衰竭。
　　
　　六、护理措施
　　1.休息与活动：
　　初期：不限制一般体力活动，适当休息、保证睡眠。
　　血压较高、症状较多或有并发症的病人应卧床休息，避免体力和脑力的过度兴奋。
　　2.高血压脑血管意外病人应半卧位，避免活动、安定情绪、遵医嘱给予镇静剂，血压增高时遵医嘱静点硝普钠治疗。
　　3.发生心力衰竭时给予吸氧4～6L/min，有急性肺水肿时可给予20%～30%乙醇湿化吸氧，6～8L/min。
　　4.用药护理
　　药物一般从小剂量开始，可联合用药，以增强疗效，减少不良反应。某些降压药物可有体位性低血压不良反应，应指导病人在改变体位时要动作缓慢，当出现头晕、眼花、恶心、眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。
　　5.限制钠盐摄入，每日＜6g，减轻心脏负荷，降低外周阻力，达到降低血压，改善心功能的目的。
　　6.减轻体重、合理运动。
　　7.避免诱因
　　①情绪激动、精神紧张、身心过劳、精神创伤等可使交感神经兴奋，血压升高。
　　②寒冷的刺激可使血管收缩，血压升高，冬天外出时注意保暖。
　　③保持大便通畅，避免剧烈运动和用力咳嗽，以防发生脑血管意外。
　　④避免突然改变体位，禁止长时间站立。
　　⑤不用过热的水洗澡和蒸汽浴。

　　
　　七、健康教育
　　1.向病人及家属宣传原发性高血压的病因、诱因等有关知识。
　　2.恰当的体育运动：低中强度运动（慢跑、散步、太极拳、气功等），不宜：登高、提取重物、剧烈运动；减轻体重。
　　3.告知病人正确用药，按时服药等。不随意增减或中断用药。
　　4.教会病人及家属正确测量血压的方法并做好记录。血压的测量应在静息的情况下进行，测量血压前应休息5～10分钟。
　　测量前30分钟内不要吸烟，避免喝浓茶、咖啡及其他刺激性饮料。
　　5.定期到医院复查，一旦有并发症发生，应立即就诊。

下列关于硝普钠的主要药理作用，叙述正确的是　　A.利尿　　B.减慢心率　　C.心输出量增加　　D.增强心肌收缩力　　E.扩张动、静脉减轻心脏负荷


	『正确答案』E 『答案解析』硝普钠可以扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。

患者，男，54岁。饮酒时发生语言不清、呕吐，随即昏迷，右侧肢体瘫痪；血压230/120 mmHg，诊断为脑出血。为防止出血加重，应首先采取的措施是　　A.控制血压　　B.保护性约束　　C.降低颅内压　　D.止血处理　　E.肢体制动


	『正确答案』A 『答案解析』患者血压值较高，为防止出血加重，应首先控制血压，选择有效的降压药物，静脉给药，持续监测血压。

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