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儿科疾病

第01讲　新生儿与新生儿疾病

查看课程讲义>>

　　新生儿与新生儿疾病
　　新生儿分类
　　不同胎龄和出生体重新生儿的发育特点和生理状况明显不同，根据胎龄、出生体重、胎龄与体重关系、出生后时间、是否存在高危因素等进行分类，根据各类新生儿的生理特点分别进行医疗护理。
　　1.按胎龄分类

早产儿胎龄＜37W的新生儿

足月儿 37W≤胎龄＜42W（259～293天）的新生儿

过期儿胎龄≥42W的新生儿

　　胎龄34^＋0～36^＋6周者为晚期早产儿
　　胎龄28^＋0～31^＋6者为极早产儿
　　胎龄＜28周者为超早产儿

　　2.根据出生体重分类

分类	体重（weight，W）
正常体重儿	2500≤W≤4000g
巨大儿	＞4000g
低出生体重儿	＜2500g
极低出生体重儿	＜1500g
超低出生体重儿	＜1000g

　　3.根据出生体重和胎龄关系分类

适于胎龄儿	婴儿的出生体重在同胎龄儿平均出生体重的第10～90百分位之间
大于胎龄儿	第90百分位以上
小于胎龄儿	第10百分位以下

　　4.根据生后周龄分类
　　早期新生儿：指出生1周以内的新生儿。
　　晚期新生儿：指出生第2～4周的新生儿。
　　5.高危新生儿
　　将存在高危因素的新生儿分类为高危新生儿。
　　高危新生儿（high risk infant）指已发生或可能发生危重情况的新生儿，高危新生儿需密切观察和监护。

　　
　　新生儿窒息与复苏
　　新生儿窒息是指气体交换障碍导致的低氧血症和高碳酸血症伴代谢性酸中毒，为新生儿常见的症状，迄今仍是我国围生儿死亡和致残的重要原因之一。
　　新生儿复苏是指新生儿出生时恢复呼吸循环功能，是产房急救处理的关键技术。新生儿科和儿科医师都应熟练掌握新生儿复苏技术，使这些新生儿在出生时得以及时抢救。
　　病因
　　凡是导致胎儿或新生儿血氧浓度降低的因素都可引起窒息。这些因素很多，可分为3类：
　　①母亲因素：妊娠相关疾病、全身性疾病；
　　②分娩因素：胎盘早剥、前置胎盘、脐带血流受阻、产程延长、头盆不称等；
　　③胎儿因素：宫内感染、羊水或胎粪吸入、先天畸形等。
　　临床表现
　　窒息的本质是缺氧。胎儿缺氧时，早期表现胎动增多、胎心率增快，如缺氧持续则进入抑制期，胎心率减慢、肛门括约肌松弛、胎粪排出。
　　新生儿娩出时皮肤青紫或苍白，呼吸浅表，心率减慢，四肢肌张力降低。窒息严重者，出现全身各脏器缺氧缺血性损伤，甚至发生多脏器功能衰竭。

　　新生儿Apgar评分
　　通常在生后1分钟和5分钟进行Apgar评分，1分钟评分主要评价出生当时的状况，5分钟评分提示复苏的效果及预后情况，5分钟评分≤3分是新生儿脑损伤的高危因素。如果5分钟评分异常，应每隔5分钟继续评分，直到正常。

评分内容	评分标准
评分内容	0分	1分	2分
心率	0	＜100	≥100
呼吸	无	微弱，不规则	规则，哭声响
肌张力	松弛	四肢略屈曲	四肢活动好
对刺激反应	无反应	有反应，如皱眉	咳嗽，哭声响
皮肤颜色	紫或白	四肢紫、躯干红	全身红

　　刺破心机虎的皮肤

　　新生儿复苏
　　1.复苏基本原则
　　采用A（airway，保持气道通畅）
　　B（breathing，建立有效通气）
　　C（circulation，保证循环功能）
　　D（drugs，适当应用药物）
　　E（evaluation，评价复苏效果）的复苏技术
　　其中保持气道通畅和建立有效通气最为重要。

　　2.复苏流程
　　第一步：保持气道通畅（A）
　　30秒内完成。
　　先快速进行3项最初评估：
　　是否足月？有无呼吸或哭声？肌张力好吗？
　　如3项都回答“是”，不需复苏，观察。
　　如3项有1项或多项回答“否”，就开始复苏：
　　①保暖；②清理呼吸道（必要时）；③擦干，刺激呼吸。
　　第二步：建立呼吸（B）
　　30秒内完成。
　　复苏过程中的持续评估项目是呼吸、心率和氧合状态，氧合状态通过监测右上肢的经皮血氧饱和度来反应。
　　如发生呼吸不规则（呼吸暂停或喘息）或心率＜100次/分，进行面罩正压人工通气。
　　仅有青紫，则给氧。
　　第三步：保持循环功能（C）
　　30秒内完成。
　　在进行有效人工正压通气30秒后，如心率仍低于60次/分，则开始进行胸外按压支持循环功能。
　　第四步：药物（D）。
　　在继续做胸外按压和人工正压通气的同时，使用1：10000肾上腺素，经气管插管给药剂量为0.05～0.1mg/kg，经静脉给药剂量为0.01～0.03mg/kg。
　　如果有明确的容量丢失病史，给予生理盐水扩容，一般为每次10ml/kg。
　　3.监护
　　复苏后应进行密切监护，主要监测呼吸、心率、脉搏、血压、血气分析、血糖、电解质、尿量等，缺氧时间短、程度轻者，监护3～4天，病情多逐渐恢复。严重缺氧者常发生多脏器功能损害，应严密监测各脏器功能状况及内环境稳定情况，及时采取保护措施。

　　
　　新生儿缺氧缺血性脑病
　　新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是由于缺氧缺血引起的胎儿和新生儿脑损伤性疾病。
　　严重者导致神经系统后遗症。发生机制包括缺氧缺血性脑损伤、脑组织继发代谢紊乱，可引起脑水肿、选择性神经元死亡及梗死、出血等。
　　病因
　　当脑的灌注降低严重到足以超过组织从血液中提取氧气的能力时缺氧缺血性脑病发生。
　　产前、产时和出生后的缺氧缺血事件都可以导致新生儿HIE，导致胎儿缺氧缺血的急性产时事件包括
　　胎盘早剥→供血受影响，使胎儿缺氧；
　　脐带脱垂→导致脐带受压，胎儿血供障碍，发生胎儿窘迫；
　　子宫破裂、横位滞产等急性胎盘或脐带障碍。

　　临床表现
　　HIE临床症状和体征取决于窒息缺氧事件的严重性和持续时间，神经系统症状一般于生后6～12小时出现，逐渐加重，至72小时达高峰，随后逐渐好转。
　　严重者多在72小时内恶化或死亡。

出生到12h	主要症状是继发于大脑半球的抑制，呈周期性呼吸。半数患儿可表现为肌张力低下、颤动或惊厥
12～24h	患儿明显激惹，部分患儿开始惊厥或发生呼吸暂停、颤动和近端肢体软弱无力（上肢重于下肢）。拥抱反射活跃，哭声尖而单调，深腱反射增强
24～72h	严重受累患儿意识水平进一步恶化，深度昏睡或昏迷。脑干功能障碍在此期比较常见
72h以后	通常在以后的几天到几周中逐渐改善，而某些神经学异常的体征仍然持续存在。患儿可有轻到中度昏睡，喂养障碍。四肢肌张力低下是常见的特征

　　诊断
　　1.HIE临床诊断和分度

项目	轻度	中度	重度
意识	兴奋、抑制交替	嗜睡	昏迷
肌张力	正常或稍增高	减低	松软或增高
拥抱反射	活跃	减弱	消失
惊厥	可有肌阵挛	常有	常频繁惊厥
中枢性呼衰	无	有	明显
病程	＜3天	＜14天	数周

　　2.神经影像学检查
　　影像学检查目的不是为了诊断HIE，而是为了明确HIE的神经病理类型及病变的部位和范围。
　　3.振幅整合脑电图
　　HIE患儿生后1周内脑电图异常程度基本与临床分度一致，主要表现为背景活动异常，如低电压、等电位和爆发抑制等。

　　治疗
　　1.维持适当的通气和氧合：维持正常的氧和二氧化碳分压。
　　2.维持适当的脑血流灌注，避免血压剧烈波动：HIE存在压力被动性脑循环，任何轻度的血压波动都会加重脑损伤。
　　3.维持适当的血糖水平：维持在75～100mg/dl。
　　4.适当限制入液量，预防脑水肿：不建议常规使用甘露醇预防脑水肿。防止液体负荷过重，应维持尿量＞1ml/（kg·h）。
　　5.控制惊厥：苯巴比妥。
　　6.亚低温疗法：是目前国际上较公认的治疗HIE的有效方法。使核心温度降至34℃，主张生后6小时之内开始。

　　
　　新生儿高胆红素血症
　　新生儿高胆红素血症是因胆红素在体内积聚所致，临床表现为黄疸。
　　新生儿早期未结合胆红素明显增高所致的黄疸，可导致胆红素脑病，发生后遗症，早产儿更易发生，应予重视。
　　新生儿胆红素代谢特点
　　新生儿容易发生黄疸主要与新生儿胆红素代谢特点有关。与成人和年长儿童相比，新生儿胆红素代谢有以下特点。
　　1.胆红素生产相对较多；
　　2.肝细胞对胆红素的摄取能力不足；
　　3.肝细胞对胆红素的代谢能力不足；
　　4.胆红素排泄能力不足；
　　5.肠肝循环特点：新生儿肠壁有较多的β－葡糖醛酸苷酶。

　　生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别

	生理性黄疸	病理性黄疸
出现时间	足月儿：生后2～3天	生后24h以内
高峰时间	足月儿：生后4～6天	不定
血清总胆红素	＜204μmol/L	＞204μmol/L
血清结合胆红素	＜25μmol/L	＞25μmol/L
消退时间	足月儿＜2周	持续不退，足月儿＞2周
特点	一般情况良好不伴有其他症状	黄疸退而复现或进行性加重

　　病理性黄疸的病因及临床特点
　　1.以未结合胆红素增高为主的黄疸
　　（1）溶血病：血型不合溶血病，葡萄糖－6－磷酸脱氢酶（G－6－PD）缺陷症、球形红细胞增多症等。
　　（2）葡糖醛酸转移酶活性低下。
　　（3）母乳性黄疸：喂母乳后发生未结合胆红素增高。
　　（4）胎粪延迟排出。
　　（5）感染性黄疸。
　　（6）其他：头颅血肿、颅内出血、其他部位出血、窒息、药物（维生素K3、磺胺药、新生霉素等）、红细胞增多症等。
　　2.以结合胆红素增高为主的黄疸
　　①新生儿肝炎：如乙型肝炎、巨细胞病毒肝炎、弓形虫病；
　　②胆汁淤滞综合征：败血症、静脉营养、早产、某些药物等可引起胆汁淤滞；
　　③胆道疾病：先天性胆道闭锁、胆总管囊肿等；
　　④先天性代谢疾病：如甲状腺功能低下、半乳糖血症、α－抗胰蛋白酶缺乏症等。

　　胆红素脑病
　　胆红素脑病是指胆红素引起的神经系统损害。是因为主要受累部位在脑基底核、视下丘核、尾状核、苍白球等。
　　主要发生在生后2～7天，典型的核黄疸可分为4期：警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期。痉挛期病死率较高，严重病例可发生后遗症。
　　早产儿和低出生体重儿：通常缺乏上述典型症状，而表现为呼吸暂停、心动过缓、循环和呼吸功能急骤恶化等。
　　在后遗症期也缺乏典型的核黄疸后遗症表现，而听力障碍成为主要表现。
　　治疗
　　1.一般治疗：生理性黄疸一般不需治疗，病理性黄疸根据原发病不同采取相应治疗。
　　2.光疗：未结合胆红素在光照下转变为水溶性的异构体胆红素和光红素，从胆汁和尿液中排泄。波长420～470nm的蓝光照射效果最好。
　　3.换血疗法：如病情继续发展，尤其是确诊为Rh溶血病，需进行换血疗法，防止发生胆红素脑病，换血疗法是治疗新生儿严重高胆红素血症的有效方法。

　　
　　新生儿败血症
　　新生儿败血症（neonatal sepsis）是指新生儿期致病细菌侵入血液循环并繁殖、产生毒素、引起全身性症状的全身感染性疾病，它可致感染性休克及多脏器功能不全综合征。
　　败血症的名称在不同专业尚不一致，有些专业领域称为脓毒症。
　　病因及发病机制
　　1.新生儿免疫功能不完善
　　①屏障功能差：如皮肤角化层和真皮层薄嫩，易损伤，通透性高，呼吸道、消化道的黏膜通透性高，分泌型IgA缺乏；
　　②多形核白细胞功能差：黏附、趋化能力弱，杀伤力弱；
　　③补体含量低：新生儿对细菌抗原的调理作用弱；
　　④免疫球蛋白水平低：IgG主要在孕最后三个月自母体经胎盘进入胎儿体内，早产儿IgG水平较低，生后水平迅速下降，IgM、IgA不能通过胎盘屏障；
　　⑤T细胞免疫功能较差。

　　2.围生期的环境
　　新生儿败血症感染可以发生在宫内、产时或出生后。
　　病原菌进入胎儿或新生儿的方式有4种：
　　①血流：某些细菌可经母血流，通过胎盘入侵胎儿；
　　②宫颈或阴道：细菌在临分娩前通过羊膜，引起羊膜炎或胎儿肺炎；
　　③娩出时：经产道娩出时细菌定植于口腔、咽部、消化道等，大肠杆菌感染、晚发型B族溶血性链球菌感染与此有关；
　　④出生后环境：经皮肤黏膜、脐部、呼吸道及消化道引起发病。
　　3.病原菌
　　引起新生儿败血症的主要病原菌随不同地区、不同年代而有不同。
　　我国大部分地区以大肠杆菌和葡萄球菌为主要致病菌，但肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、B族溶血性链球菌、厌氧菌、不动杆菌亦能致新生儿败血症。

　　临床表现
　　新生儿败血症临床表现不典型，部分患儿尤其是早产儿可无明显临床表现，一旦发现临床表现病情已非常危重。
　　多数患儿表现为反应差，精神较萎靡，吃奶减少或不吃，体温低或体温波动，病理性黄疸，呼吸急促、暂停，呻吟，早产儿B族链球菌败血症有时主要表现为呼吸窘迫。
　　若病情未有效控制可发展到感染性休克和多脏器功能不全，出现低血压、脑水肿、呼吸衰竭、肾功能不全、肝功能损害、骨髓抑制、凝血功能紊乱、皮肤花纹等。新生儿败血症较易并发化脓性脑膜炎，其他并发症有肺炎、骨髓炎、肝脓肿等。
　　实验室检查
　　1.血培养。
　　2.病原菌抗原检测：用于流感杆菌、肺炎双球菌、B族溶血性链球菌、大肠杆菌感染的诊断，但敏感性与特异性并不高。
　　3.直接涂片找细菌：取血离心，吸取白细胞层涂片找细菌。
　　4.外周血白细胞计数：外周血白细胞计数可以正常或升高，亦可以减少，未成熟白细胞（杆状核粒细胞）与中性粒细胞之比（1/T）≥0.2提示存在感染，对诊断有参考价值。
　　5.C反应蛋白（CRP）：一般在感染后12～24小时升高，2～3天达峰值。

　　治疗
　　1.抗生素治疗
　　对疑似新生儿败血症的患儿在抽血做培养等检查后应即开始抗菌治疗。
　　革兰阳性细菌感染——青霉素类和头孢第一、二代抗生素；
　　对耐二甲氧苯青霉素的金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐药肺炎球菌的严重感染，则宜用万古霉素。
　　革兰阴性细菌感染——氧哌嗪青霉素、羟氨苄青霉素、头孢第三代等，对铜绿假单胞菌感染选用头孢他啶。
　　2.保持酸碱、水、电解质平衡：维持正常血压，供给营养，病情严重者往往需要抗休克治疗，机械通气。
　　3.生物免疫治疗：对一些重症感染患儿，尤其是早产儿严重感染，除使用抗感染药物外，还可以使用免疫辅助治疗，以增强机体抗感染能力。

正常足月儿的出生体重是　　A.＜1000g 　　B.＞1000g 　　C.＞1500g 　　D.＞2000g 　　E.＞2500g


	『正确答案』E 『答案解析』正常足月儿的出生体重是2500≤W≤4000g。

Apgar评分的五项指标包括　　A.心率、呼吸、皮肤颜色、肌张力、对刺激的反应　　B.心率、呼吸、皮肤颜色、哭声、对刺激的反应　　C.心率、呼吸、皮肤颜色、反射、对刺激的反应　　D.心率、肌张力、皮肤颜色、意识、对刺激的反应　　E.心率、肌张力、皮肤颜色、体温、对刺激的反应


	『正确答案』A 『答案解析』Apgar评分的五项指标包括心率、呼吸、皮肤颜色、肌张力、对刺激的反应。

治疗新生儿缺氧缺血性脑病控制惊厥首选　　A.苯巴比妥钠　　B.地西泮　　C.水合氯醛　　D.氯丙嗪　　E.苯妥英钠


	『正确答案』A 『答案解析』治疗新生儿缺氧缺血性脑病控制惊厥首选苯巴比妥钠。

女婴，7天，早产儿。2天前出现全身皮肤黏膜发黄，并逐渐加重，测定血清胆红素14mg/dl。该患儿最有可能的诊断是　　A.新生儿生理性黄疸　　B.新生儿寒冷损伤综合征　　C.新生儿败血症　　D.新生儿窒息　　E.新生儿缺氧缺血性脑病


	『正确答案』A 『答案解析』该女婴是生后5天，出现黄疸升高，一般是生理性黄疸。

男婴，其母G₂P₁，足月顺产。生后10小时出现黄疸，血红素为306μmol/L。患儿可能的诊断是　　A.ABO溶血　　B.Rh溶血　　C.生理性黄疸　　D.败血症　　E.胆道闭锁


	『正确答案』B 『答案解析』该男婴是第二胎，24小时内出现黄疸，所以最可能是Rh溶血病。

确诊新生儿败血症的最有意义的检查是　　A.血培养　　B.免疫功能测定　　C.血常规　　D.分泌物涂片革兰氏染色　　E.血CRP


	『正确答案』A 『答案解析』确诊新生儿败血症的最有意义的检查是血培养。