伤寒论-中医分阶段-课程讲座

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伤寒论

第01讲　伤寒论（一）

查看课程讲义>>

　　《伤寒论》的概况述要
　　·成书与沿革
　　·篇目与体例
　　·伤寒与温病
　　张机字仲景
　　（约公元150～219年）
　　今河南南阳人
　　东汉末年
　　（约公元200～219年）
　　
　　“夫医药为用，性命所系，和鹊至妙，犹或加思；仲景明审，亦候形证，一毫有疑，则考校以求验”
　　——晋·王叔和《脉经》

　　事迹
　　仲景见侍中王仲宣时年二十余。谓曰：“君有病，四十当眉落，眉落半年而死。”令含服五石汤可免。仲宣嫌其言忤，受汤勿服……后二十年果眉落，后一百八十七日而死，终如其言。——晋·皇甫谧《针灸甲乙经·序》
　　南阳人，名机，仲景乃其字，举孝廉，官至长沙太守，始受术于同郡张伯祖。时人言，识用精微过其师……”唐·甘伯宗《名医录》
　　
　　“君用思精而韵不高，后将为良医。”
　　——宋《太平御览·何颙别传》

　　西晋·王叔和
　　第一个整理仲景遗著的人
　　将伤寒部分，复又成书，名为《伤寒论》。
　　《脉经》卷七载有《伤寒论》的部分条文。
　　
　　唐·孙思邈
　　《千金翼方》是《伤寒论》现存较早的版本之一。
　　推出“方证相连”的新措施。
　　
　　明清两代的学术流派：
　　错简重订派
　　维护旧论派
　　按方剂分类法
　　按治法分类法
　　按症状分类法

　　伤寒的基本概念
　　·广义：一切外感病的总称
　　·狭义：感受风寒，感而即发的外感病。
　　《伤寒论》的六经辨证
　　·六经的概念
　　·六经辨证与八纲辨证的关系
　　·六经辨证与脏腑辨证的关系
　　六经的概念

　　源于《素问·热论》

	经络、脏腑	症状表现
太阳	诸阳之属也。其脉连于风府，故为诸阳主气也	故头项痛，腰脊强
阳明	主肉，其脉侠鼻，络于目，	故身热目痛而鼻干，不得卧也
少阳	主胆，其脉循胁络于耳，	故胸胁痛而耳聋。
太阴	脉布胃中，络于嗌	故腹满而溢干。
少阴	脉贯肾，络于肺，系舌本	故口燥舌干而渴。
厥阴	脉循阴器而络于肝，	故烦满而囊缩。

　　《素问·热论》与《伤寒论》六经的区别

《素问·热论》之六经	《伤寒论》之六经
经络受病	全面阐述脏腑、经络、气血、津液的病变
实证、热证	阴阳、表里、寒热、虚实诸证
汗、下	八法俱全

　　六经辨证与八纲辨证
　　都立足于辨阴阳。
　　都体现了辨证的共性。

　　《伤寒论》是一部：
　　
　　六经辨证与脏腑辨证
　　脏腑是人体功能活动及病理演变的核心，六经病的发生、发展及传变，不能脱离脏腑而孤立存在。
　　六经辨证就其脏腑病变而言有其特殊性。

　　原文：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1条）
　　【释义】
　　本条为太阳病辨证纲要。太阳主表，统营卫。外邪侵袭太阳，卫阳抗邪于外，脉象应之而浮。邪气侵犯太阳，致太阳经气不利，故头项强痛。风寒袭表，卫阳被遏导致恶风寒。因脉浮与恶寒代表卫阳抗邪于外，营卫失调的基本病理改变，故作为太阳病的提纲证，太阳病以主脉主证为提纲。
　　
　　考点1.“太阳”的涵义：六经名称源于《内经》。《素问》中的三阴三阳是《伤寒论》的六经之由来。又称巨阳。
　　考点2.太阳经证的性质：表证。太阳主皮毛而统营卫。
　　考点3.太阳病提纲条文为什么只提恶寒，不提发热：外感病初起，在风寒束表之时，卫阳被遏，失于温煦，即见恶寒，卫阳奋起抗邪，正邪相争才有发热。
　　考点4.如何理解“有一分恶寒，就有一分表证”：太阳主表，提纲条文又强调恶寒，恶寒是太阳病出现最早和贯穿始终的症状，所以有的医家认为恶寒最能突出太阳病的特征。

以下哪项属太阳病提纲症状　　A.身热　　B.恶寒　　C.身痛　　D.汗出　　E.呕逆


	『正确答案』B 『答案解析』如何理解“有一分恶寒，就有一分表证”：太阳主表，提纲条文又强调恶寒，恶寒是太阳病出现最早和贯穿始终的症状，所以有的医家认为恶寒最能突出太阳病的特征。

　　原文：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅渐恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）
　　
　　【释义】
　　本条论述太阳中风证的病机、证候特点及其治法方药。阳浮而阴弱，既言脉象，又代表营卫不和的病机。“ 阳浮 ”，是卫阳与风寒之邪抗争于表而见发热，脉浮等卫阳浮盛于表。“ 阴弱 ”，是因阳浮于外，营阴不能自守而外泄，营阴相对不足。阳浮而阴弱亦揭示营卫不和的病理机制。太阳经受邪，卫阳与邪抗争则发热，风寒袭表，卫阳被遏导致恶风寒。肺外应皮毛，邪客于表，肺气不利则鼻鸣，影响胃失和降则干呕。

　　考点1.如何理解“阳浮而阴弱”：阳浮而阴弱既指脉象又指病机。阳指浮取，阴指沉取，意为轻取见浮，沉取则弱。
　　考点2.桂枝汤证不等于中风表虚证：在《伤寒论》中桂枝汤可以用于治疗风寒表虚证，除具有头痛、发热、恶风寒等表证症状外，审证要点是自汗出，脉浮弱；还可以用来治疗没有表邪，病人经常自汗出，或时发热自汗出。两者尽管有外感内伤之异，但病机都属于营卫不和，故都用桂枝汤以调和营卫。
　　考点3.桂枝汤中桂枝与芍药配伍比例是1∶1的剂量。发汗之中寓以敛汗，桂枝辛温，发散卫分之邪，芍药酸苦微寒，敛阴和营。
　　考点4.服桂枝汤的调护方法：①药后啜粥，一剂药一次煎好，分三次温服。服药后须喝热粥；②温覆微汗，使全身微汗湿润为佳，不可过汗；③中病即止，服第一次药，汗出病愈即可停服；④不效继进，如服后不出汗可服第二剂，还不出汗，则可缩短服药的间隔时间，在半天左右的时间里服完三次药，病重者甚至可昼夜服至二三剂，并加强观察和护理；⑤服药禁忌，禁忌生冷和一切不易消化的、有刺激性及油腻的食物。

　　考点5.营卫不和汗出与气虚汗出的鉴别：桂枝汤治疗的汗证是由于营卫不和，卫气不固，开合失权所致，与纯属卫气虚而肌表不固的玉屏风散所治疗的自汗迥异。
　　考点6.桂枝汤证的辨治要点
　　症：恶风寒，发热汗出，头项强痛，鼻塞或见干呕，脉浮缓。
　　理：营卫不和，卫强营弱。
　　法：解肌祛风，调和营卫。（邪气较重者，先刺风池、风府。）
　　方：桂枝汤。
　　药：桂枝汤药用五味，方中桂枝解肌祛风，芍药敛阴和营，两者相伍，调和营卫。生姜辛散止呕，大枣甘平补中，炙甘草配桂枝辛甘化阳，配芍药酸甘化阴，调和诸药。

以下哪项属太阳中风的提纲症状　　A.身痛　　　　　B.腰痛　　　　　C.骨节疼痛　　D.无汗　　　　　E.恶风


	『正确答案』E 『答案解析』恶风是太阳中风的提纲症状。

太阳中风的发热特点　　A.潮热　　　　　B.蒸蒸发热　　　　　C.翕翕发热　　D.寒热往来　　　E.但热不恶寒


	『正确答案』C 『答案解析』太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅渐恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

　　原文：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。34
　　葛根黄芩黄连汤方
　　葛根半斤、甘草二两（炙）、黄芩三两、黄连三两
　　【释义】
　　本条为太阳病误下，表邪不解，邪气内迫阳明大肠导致热利的证治。太阳病桂枝证，不发汗反误下，表邪不解，化热内迫大肠。脉促者，指脉来急促，代表误治之后，正阳未伤，抗邪有力，且表证仍在。治疗用葛根黄芩黄连汤清热止利，兼以解表。
　　考点1.利遂不止：误用攻下，引邪内迫大肠，因而肠热下利不止。
　　考点2.脉促：表邪陷而未尽，正气仍趋表抗邪。
　　考点3.喘而汗出：大肠有热，上蒸于肺，迫津外泄。
　　考点4.三表七里之证：原文34条为太阳表证误下，邪气内迫阳明大肠导致热利的证治。为表里同病。

　　考点5.葛根黄芩黄连汤证与葛根汤证：两者均治疗表里同病的下利。不同：葛根黄芩黄连汤治疗里热为主的热利，葛根汤治疗表寒为主的寒利。葛根黄芩黄连汤证以下利臭秽灼肛为主证，伴见喘而汗出，或兼表证不解，病机是邪热内迫大肠，大肠传导失职。治以清热止利，兼解表邪，治里为其主法。葛根汤证以发热恶寒、头痛、无汗为主证，兼见下利，病机是太阳表邪不解，内迫阳明大肠，治以发汗解表，升津止利，解表为其主法。
　　考点6.葛根黄芩黄连汤证的辨治要点
　　症：身热不恶寒或微恶寒，利下黄色稀水势急臭秽，灼肛，心烦，口渴，喘而汗出，尿赤，苔黄，脉滑数。
　　理：太阳邪热内迫阳明下利。
　　法：轻清解肌，清肠止利。
　　方：葛根黄芩黄连汤。
　　药：葛根黄芩黄连汤药用四味，方中葛根升津止利、辛凉透表，黄芩、黄连苦寒清热、坚阴止利，炙甘草甘缓和中，调和诸药。

　　原文：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。35
　　麻黄三两（去节）、桂枝二两（去皮）、甘草一两（炙）、杏仁七十个（去皮尖）
　　【释义】本条论述太阳伤寒证证治。本条应与1、3条原文合参。应有恶寒，发热，无汗，身疼痛，脉浮紧等症。由于风寒外束，太阳经气郁滞，气血运行不畅，故头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛，以紧束痛为特点。卫阳郁遏，故恶寒，卫阳与外邪抗争则发热，肺合皮毛，肌表闭塞，则肺气不宣，故无汗而喘。治疗用麻黄汤辛温峻汗解表，宣肺平喘。本方麻黄配桂枝，发汗力强，杏仁宣肺，助麻黄开腠解表，且能止咳平喘。炙甘草补中益气，调和诸药。麻黄汤适用于膳理闭塞，无汗出的伤寒表实证

　　考点1.无汗而喘：本条明确指出无汗是太阳伤寒证的审证要点，以资与太阳中风证相区别。无汗而喘，是两个相互关联的症状，无汗而喘有三层意义：①说明病机：风寒外束，皮毛敛束闭塞，故病人无汗出。肺合皮毛，皮毛闭塞，肺气不宣，则肃降失权，上逆故喘。肺主气，肺气上逆可影响胃失和降导致呕逆。②提示治疗：寒邪闭遏无汗，肺失肃降而喘，提示发汗后，肺宣降恢复，喘可平，治疗重在“解表发汗”；③鉴别症状：63条麻杏甘石汤证是汗出而喘；34条葛根芩连汤证是喘而汗出。本条麻黄汤证是无汗而喘。
　　考点2.桂枝汤证与麻黄汤证的证治异同：两者均有发热，恶风寒，头痛，脉浮，均为风寒袭表，营卫受病，正气抗邪，正邪相争于表。治疗皆用辛温解表之法，都用桂枝、甘草以宣通卫阳。
　　不同：桂枝汤证以自汗出、脉浮缓为特征，恶风寒相对较轻，是风寒外袭，卫强营弱所致，
　　麻黄汤证以无汗，脉浮紧为特征，可有咳喘，身疼痛，乃风寒外束，卫遏营郁所治，有肺气失宜的病理改变。

　　考点3.如何理解卫遏营郁：伤寒表实证以外感风寒为病，以寒邪为主，寒主收引凝敛，遏阻卫阳，闭郁营阴，致身疼痛，无汗出。
　　考点4麻黄汤证主脉为脉浮紧，为何浮数之脉亦可用麻黄汤：麻黄汤功效为发汗解表，宣肺平喘，适用于表寒实证。临证时，应知常达变，主脉是浮紧，设若病人发热，可因体温升高则出现浮数之脉，或仅见浮脉，均可用麻黄汤治疗。
　　考点5.麻黄汤中杏仁作用：取其降气平喘的作用，麻黄与杏仁，宣发与肃降配合。太阳伤寒证无论有无喘咳症状，均可用杏仁调节肺的宣发肃降功能，以利于解表。
　　考点6.麻黄汤的辨治要点
　　理：风寒外束，卫阳闭郁，营阴郁滞，正气抗邪有力。
　　法：峻汗解表，宣肺平喘
　　方：麻黄汤。
　　药：麻黄汤药用麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草四味。方中麻、桂相须，发卫气之闭以开腠理，透营分之郁以畅营阴，则发汗解表之功较强，为发汗之峻剂；麻、杏相使，宣降相因，则对肺气的宣发和肃降有双向调节作用；炙甘草甘缓和中，调和诸药。

太阳伤寒证之“无汗而喘”的病因病机是　　A.风寒束表　　B.风热犯肺　　C.邪热壅肺　　D.寒饮内停　　E.素有喘痰


	『正确答案』A 『答案解析』风寒外束，皮毛敛束闭塞，故病人无汗出。肺合皮毛，皮毛闭塞，肺气不宣，则肃降失权，上逆故喘。

患者女，29岁，患感冒2天，自觉头身疼痛，鼻塞流清涕，怕冷，发热，略有咳喘，自测体温38.3℃，舌淡红苔薄白，脉浮紧。当辨为：　　A.太阳中风证　　B.太阳伤寒证　　C.风热外感证　　D.燥邪犯肺证　　E.外感风湿证


	『正确答案』B 『答案解析』太阳伤寒证应有恶寒，发热，无汗，身疼痛，脉浮紧等症。

　　原文：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。40
　　小青龙汤方
　　麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升
　　【释义】本条论述外感风寒，内兼水饮的证治。恶寒发热，头痛无汗为风寒外束之表实证，病人素有水饮内停，又外感风寒，寒邪犯肺，肺失清肃，则咳嗽喘息，咯痰色白清稀。水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出人，故可见或然之症。水饮犯胃则干呕，下趋肠道则下利，蓄于下焦，气化失权则小便不利，少腹满；壅塞于上，阻碍气机则有噎塞感。水气犯肺则喘。水饮证一般口不渴，但如果饮阻气机，气不化津，亦可见口渴。如服药后口渴，则是温阳化饮，寒去欲解之兆。

　　考点1.小青龙汤证的审证要点：咳吐清稀白色痰涎。小青龙汤证病机是表寒里饮，乃因风寒外束，内有水饮停蓄心下胃脘所致。临床以咳吐清稀痰涎为审证要点。
　　考点2.小青龙汤证“不渴”、“或渴”、“服汤已，渴者”的机理：小青龙汤证的病机为外感风寒，内有寒饮，饮为阴邪，故一般口不渴。口不渴表明津液未有损伤。此为小青龙汤证主要症状。或渴是因饮阻气机，津不化气，不为人体所用，其渴喜热饮且不多饮。在服用小青龙汤之后，在温燥药物的作用下，水饮初化，津液一时性匮乏, 可出现短暂的口渴现象，此非津液损伤，乃津液一时不足，无须治疗，等津液自和，必自愈。故为水饮初化，邪气败解之兆。
　　考点3.大青龙汤证与小青龙汤证的鉴别：大青龙汤证属表寒里热，证见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁。治疗外散风寒，内清郁热。药用麻黄、桂枝、杏仁、甘草、石膏、生姜、大枣。小青龙汤证属表寒里饮，证见干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满，或喘。治疗外散风寒，内蠲水饮。药用麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、五味子、半夏

　　考点4.小青龙汤加减法的意义：渴去半夏加花粉以避燥、生津；微利者去麻黄加芫花以下其水气；噎者去麻黄加附子以温阳散寒；小便不利，少腹满去麻黄加茯苓以淡渗利水；喘去麻黄加杏仁，以宣降肺气。关于去麻黄的问题，原方后在或然症中有去麻黄说法，为什么?一般的解释，寒饮内停之人，胃阳多虚，而麻黄能发越阳气，故去麻黄，以免阳气更伤，但麻黄本身就有主治咳喘的作用，应是方中主药，岂可去面不用?故去不去麻黄，当根据病人的实际情况灵活掌握，一般阳虚不甚，可以不去，但阳虚较严重者当去。

　　考点5.太阳病的喘证：麻黄汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、麻杏甘石汤证、葛根黄芩黄连汤证，都能治疗发热而喘的证候。
　　1.无汗而喘，乃风寒束表，肺气郁闭所致
　　2.小青龙汤以咳而微喘，咳吐白色清稀痰涎量为特征
　　3.桂枝加厚朴杏子汤证之喘以宿喘被风寒之邪诱发为特点
　　4.麻杏石甘汤证以汗出而喘，咳吐黄稠痰为临床特点
　　5.葛根黄芩黄连汤以喘而汗出，下利臭秽，灼肛为临床特征
　　考点6.小青龙汤证的辨治要点
　　症：发热恶寒，无汗，干呕、咳喘，痰白清稀量多，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，脉浮弦，苔白滑。
　　理：风寒外束，水饮内伏。
　　法：解表化饮。方：小青龙汤。
　　药：小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、炙甘草、干姜、细辛、五味子、半夏八味药组成。方中麻黄发汗、平喘、利水：桂枝解表、通阳、散寒；细辛、干姜、细辛散寒化饮，五味子敛肺止咳，防麻黄、细辛、干姜辛散太过，半夏化痰降逆止呕；炙甘草甘缓和中，调和诸药。

小青龙汤证的药物组成是　　A.麻黄、桂枝、细辛、干姜、五味子、芍药、半夏、炙甘草　　B.麻黄、桂枝、细辛、干姜、五味子、芍药、炙甘草　　C.麻黄、桂枝、细辛、生姜、五味子、芍药、半夏、炙甘草　　D.麻黄、桂枝、细辛、生姜、五味子、芍药、炙甘草　　E.麻黄、桂枝、细辛、干姜、芍药、半夏、炙甘草


	『正确答案』A 『答案解析』青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、炙甘草、干姜、细辛、五味子、半夏八味药组成。

患者，男，46岁，感冒一周，经用安痛定等西药，诸症见好，唯咳嗽气喘不止，痰多稀薄色白，舌淡红苔白水滑，脉略弦。当用　　A.桂枝加厚朴杏子汤　　B.麻黄杏仁甘草石膏汤　　C.麻黄汤　　D.小青龙汤　　E.茯苓桂枝白术甘草汤


	『正确答案』D 『答案解析』小青龙汤证的审证要点：咳吐清稀白色痰涎。

　　原文：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）
　　猪苓十八铢（去皮）、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两（去皮）
　　【释义】本条论述太阳之腑膀胱受邪，气化不利的证治。太阳病发汗太过，损伤津液，如果表证已解，只是大汗伤津致口渴，必伴胃津不足之烦躁，失眠，治疗只需少量多次饮水，使津复胃和自愈？如表证不解，表邪内传膀胱，致膀胱气化不利，水津不布，津不上承之口渴，必伴见小便不利，脉浮发热等症，治以五苓散化气利水，兼以解表。

　　考点1.太阳蓄水证的“消渴”“烦渴”与阳明热证“烦渴”的鉴别：太阳蓄水证是由于表邪循经入腑，导致膀胱气化不利所致。由于膀胱气化不利，水液潴留，津液不为人体所用，故在下表现为小便不利，在上表现为口干咽燥，渴欲饮水，但水蓄较重时，得水即吐。由于气化不利，故虽饮而不解渴，此谓之“烦渴”“消渴”，此时多饮必导致蓄水加重。阳明热证是因为燥热之邪损伤津液，导致津液大量丧失，邪热扰心故致大烦，口渴是病人饮水以补充津液，此时必然大渴引饮，得饮为快。
　　考点2.五苓散证与小青龙汤证的证治异同：五苓散证与小青龙汤证均属外有表寒，内有水饮为病的表里同病之证。均有口渴或不渴，均可见小便不利，治疗均用表里双解之法。但两证水停部位不同，小青龙汤证，水饮停在上焦，以喘咳，咯吐白色清稀痰涎为主症，治以温肺化饮，而五苓散证，水蓄下焦，以小便不利，少腹满为主症，治以通阳化气利水。
　　考点3.膀胱蓄水证与胃虚水停证的证治异同：茯苓甘草汤与五苓散均治水饮内停之证，因其病位不同，故临床见症不同。茯苓甘草汤证因水停胃脘，故见心下悸，四肢厥冷，小便不利，口不渴，治疗重用生姜温胃散水，用桂枝配茯苓化气蠲饮。五苓散证因水停下焦，气化不利，故见口渴，发热，小便不利，少腹里急。治疗用桂枝化气行水，用二苓、泽泻、白术导水下行。

　　考点4.五苓散证与猪苓汤证的证治异同：两者均有水气内停证，均有小便不利，脉浮，发热，口渴的证候，均用利水之法，选用茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿。但五苓散之水气内停是太阳病，膀胱气化不利所致，其脉浮，发热是太阳表证，其口渴是膀胱气化不利，津不上承所致，其与猪苓汤的鉴别要点是舌质淡，苔薄白而润，治疗用桂枝配茯苓、白术，重在通阳化气解表；猪苓汤证水气内停是因阴液亏虚，阴虚化热，阴虚水热互结。其脉浮、发热、渴欲饮水是津液受伤，小便不利是水气内停之征，故当用猪苓汤育阴清热利水。其与五苓散证的鉴别要点在于舌质红，苔薄黄，故治疗用阿胶育阴清热，加滑石利水泄热。
　　考点5.五苓散证的辨治要点
　　症：发热恶风，汗出，口渴，小便不利，少腹胀满，或烦，甚者渴欲引饮。水入即吐，或小便多舌苔白滑，脉浮或浮数。
　　理：表邪未尽，膀胱气化不利。
　　法：化气利水，兼解表邪。
　　方：五苓散。
　　药：五苓散由桂枝、获苓、白术、猪苓、泽泻五味药组成。方中桂枝配茯苓、猪苓、泽泻，重在通阳化气利水，白术健脾利湿，桂枝通阳化气，兼解表散寒。

五苓散证之小便不利是由于　　A.水停膀胱　　B.寒凝膀胱　　C.湿阻膀胱　　D.气化不利　　E.肾阳虚寒


	『正确答案』D 『答案解析』五苓散之水气内停是太阳病，膀胱气化不利所致

　　原文：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）
　　柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升（洗）、甘草（炙），生姜（切）各三两、大枣十二枚（擘）
　　【释义】本条论述少阳病，邪在半表半里的证治。本条小柴胡汤证是由太阳传变而来。由于邪正分争在半表半里，正胜则热，邪盛则寒，所以发热恶寒交替出现；邪郁少阳，经气壅滞，故胸胁苦满；邪热郁阻胸中，气机不畅，影响于胃，故；热郁则烦，胃逆则呕，故心烦喜呕，此为小柴胡汤证的四个主症；简称柴胡四症。邪犯少阳，枢机不利，可见多个或然症：或胸中烦而不呕，渴，腹中痛，胁下痞硬，心下悸，小便不利，不渴、身有微热，咳，皆由少阳枢机不利，波及其他脏腑所致，应以小柴胡汤随证加减。

　　考点1.何谓柴胡四症：即往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。乃因邪入少阳，枢机不利，胆火上炎，正邪分争于半表半里，影响脾胃功能而致。
　　考点2.何谓寒热往来，休作有时：邪犯少阳，正邪分争，消长变化，互有胜负。正胜则热，邪盛则寒，因而表现为寒热交替，休作有时。
　　考点3.或然症加减法的意义：小柴胡汤方后针对或然症的加减法，包含仲景用药经验，随证治之的辨证思想，有临床指导意义。胸中烦是痰热结聚于胸，故加栝蒌以清化痰热，去人参以免留邪，不呕故不用半夏；渴为热邪伤津，故去温燥的半夏，加重人参以加强益气生津，加天花粉以生津止渴；腹中痛为肝胆气郁，横逆犯脾，故去苦寒之黄芩，加柔肝缓急止痛的芍药；
　　胁下痞硬为少阳气机壅滞较甚，水饮结聚于胸胁，故去甘缓之大枣，加软坚利水之牡蛎；心下悸，小便不利为三焦失职，水道不利，影响及心，故去苦寒之黄芩，加茯苓以利水宁心；不渴，外有微热为有表证未尽，故去人参以免留邪，加桂枝解肌以祛表邪；咳为寒饮伤肺，肺寒气逆，故以干姜易生姜，以温阳化饮，加五味子收肺气之逆以治咳，若有肺热则不宜加此二味，重在祛邪故不用人参。

　　考点4.少阳病柴胡证出现呕吐的机制：“脏腑相连”是谓肝胆相连，脾胃相关，其气互通，既前互相制约，亦能互相传变。邪入胁下，气郁不畅，乘伐中焦脾胃，从而导致胃气上逆呕吐“邪高痛下”言胆邪犯胃，病本在胆，病标在胃以解释为何少阳病而出现阳明胃院的症状。这里“高”“下”指部位而言，胆位于胁下，比腹位置高，胆经受邪，为邪高，其腹痛在胆位之下，故曰“痛下”，可见本证胆经受邪为本，呕时腹痛为标。
　　考点5.小柴胡汤煎服法的意义：小柴胡汤方后有“去渣，再煎”的要求，其目的在于使药性和合，气味醇和，以利于和畅气机，更好地发挥和解功效，同时，去渣再煎，可浓缩药汁，使病人不至于喝太多的药汁，以免呕吐。对于“喜呕”症状者，还可少量多次服。这种煎药方法，在《伤寒论》中还有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤，其目的同样是为了和解病邪，避免呕逆。
　　考点6.小柴胡汤证的辨治要点
　　症：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。脉弦细。
　　理：邪犯少阳，胆火上炎，枢机不利。
　　法：和解少阳，调达枢机。方：小柴胡汤。
　　药：小柴胡汤。药物组成为柴胡、黄芩、生姜、半夏、人参、大枣、炙甘草。方中柴胡配黄芩重在清解少阳邪热，为本方主药；人参、炙甘草和大枣，扶助正气，助正达邪：半夏、生姜和胃止呕。诸药配合共奏和解少阳，扶正达邪之功。

少阳病的发热特点是　　A.往来寒热　　B.翕翕发热　　C.蒸蒸发热　　D.发热恶寒　　E.日晡潮热


	『正确答案』A 『答案解析』柴胡四症：即往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。

以下诸症除哪项外，均是小柴胡汤的主症　　A.胸胁苦满　　B.胁下痞硬　　C.往来寒热　　D.心烦喜呕　　E.嘿嘿不欲饮食


	『正确答案』B 『答案解析』柴胡四症：即往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。

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