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第一章　绪　论

第01讲　护理体检和一般状态检查

第三章　循环系统疾病病人的护理

第05讲　冠状动脉粥样硬化性心脏病、...

第七章　内分泌与代谢性疾病病人的护理

第02讲　糖尿病病人的护理

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　　第三节　糖尿病病人的护理
　　一、病因和发病机制
　　糖尿病的病因及发病机制尚未完全明了。可能与以下因素有关：
　　1.遗传因素
　　2.自身免疫病毒（柯萨奇病毒、ECHO病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等）感染可启动胰岛β细胞的自身免疫反应。
　　3.环境因素如都市化生活、高热量饮食、缺乏体育锻炼等均与糖尿病的发生有关。

　　
　　二、临床表现
　　（一）代谢紊乱综合征
　　1.多尿、烦渴、多饮由于血糖升高产生渗透性利尿，病人出现多尿，病人排尿次数及数量均明显增多，可达2～3L/d以上。多尿失水，病人常烦渴多饮。
　　2.善饥多食由于机体内葡萄糖大量丢失，不能充分利用，体内能量来源减少而易饥饿、食欲亢进、进食量明显增加。
　　3.消瘦、疲乏无力、体重减轻葡萄糖供能不足，身体内贮存的脂肪、蛋白质转变成能量以使身体利用，如此恶性循环使脂肪、蛋白质不断消耗体重下降。
　　4.皮肤瘙痒　由于高血糖及末梢神经病变导致皮肤干燥和感觉异常，病人常有皮肤瘙痒。女性病人可因尿糖刺激局部皮肤，出现外阴瘙痒。
　　5.其他症状　四肢酸痛、麻木，腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘、视力模糊等。

　　（二）并发症
　　1.急性并发症
　　（1）糖尿病酮症酸中毒：糖尿病代谢紊乱加重时，出现恶心、呕吐、呼吸深快、头痛、烦躁，形成酮症酸中毒。此并发症多见于1型糖尿病。
　　1）诱因：①胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断；②感染；③生理压力（手术、妊娠、分娩）；④饮食不当。
　　2）临床表现：早期酮症阶段仅有多尿、多饮、疲乏等，继之出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸），呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）。
　　（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷：多见于50～70岁的老年人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅为轻症。
　　1）诱因：常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉营养、不合理限制水分以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂等的应用等。
　　2）临床表现：随病程逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。

　　2.慢性并发症
　　（1）心血管病变：是糖尿病最严重而突出的并发症
　　（2）肾脏病变：是1型糖尿病病人的主要死亡原因。
　　（3）神经病变：非常多见，以周围神经病变最常见。
　　（4）眼部病变：视网膜病变是致盲的主要原因之一。
　　（5）糖尿病足：糖尿病病人因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等各种因素引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变统称为糖尿病足。

　　【例题】

Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因是　　A.酮症酸中毒　　B.感染　　C.心脑血管病变　　D.糖尿病肾病　　E.非酮症性糖尿病性高渗性昏迷


	『正确答案』D 『答案解析』肾脏病变是1型糖尿病病人的主要死亡原因。

导致糖尿病患者失明的主要原因是　　A.白内障　　B.角膜溃疡　　C.视神经炎　　D.视网膜微血管病变　　E.玻璃体积血


	『正确答案』D 『答案解析』导致糖尿病患者失明的主要原因是视网膜微血管病变。

　　A.胰岛素绝对不足　　
　　B.胰岛素相对不足
　　C.呼吸带烂苹果味　　
　　D.多尿、多饮、多吃、消瘦
　　E.饥饿感、心慌、手抖、出汗、头晕
　　1.1型糖尿病的发病机制是
   『正确答案』A
『答案解析』1型糖尿病的发病机制是胰岛素绝对不足。
　　2.2型糖尿病表现为
   『正确答案』B
『答案解析』2型糖尿病发病机制是胰岛素相对不足。
　　3.酮症酸中毒特征为
   『正确答案』C
『答案解析』酮症酸中毒特征是呼吸带烂苹果味。
　　4.各型糖尿病表现为
   『正确答案』D
『答案解析』酮症酸中毒特征是糖尿病的共同表现。
　　5.低血糖表现为
   『正确答案』E
『答案解析』饥饿感、心慌、手抖、出汗、头晕为低血糖的表现。

　　
　　三、辅助检查
　　1.血糖空腹和餐后2小时血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。空腹血糖≥7.0mmol/L，和（或）餐后2小时血糖≥11.1mmol/L可确诊本病。
　　2.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）　对诊断有疑问者可进行。
　　3.糖化血红蛋白（GHB）测定可反映取血前2～3个月的血糖水平。
　　4.血脂测定本病多伴有血脂异常。
　　5.血、尿酮体测定可及时发现酮症。

　　【例题】

对可疑糖尿病患者最有价值的检查是　　A.空腹血糖　　B.饭后2小时尿糖　　C.24小时尿糖定量　　D.口服葡萄糖耐量试验　　E.糖化血红蛋白测定


	『正确答案』D 『答案解析』口服葡萄糖耐量试验对可疑糖尿病患者最有价值。

下列哪项不是判断糖尿病治疗效果的指标　　A.餐后血糖　　B.空腹血糖　　C.尿糖　　D.胰岛素释放试验　　E.糖化血红蛋白


	『正确答案』D 『答案解析』胰岛素释放试验可鉴别1、2型糖尿病。

　　
　　四、治疗原则
　　（一）饮食治疗
　　是糖尿病最基本的治疗措施。饮食治疗应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂（以不饱和脂肪酸为主）、适当蛋白质、高纤维素（可延缓血糖吸收）、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。
　　1.热量计算按照理想体重计算每日总热量。理想体重（kg）=身高-105；±10%均属于理想体重。
　　（1）成人休息状态下每日20～30kcal/kg；
　　（2）轻体力劳动：30～35kcal/kg；
　　（3）中等体力劳动：35～40kcal/kg；
　　（4）重体力劳动：40kcal/kg以上。
　　2.食物营养成分分配糖类占总热量55%～60%，以主食为主，脂肪＜30%，蛋白质15%。
　　3.三餐热量分配可根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可。

【例题】　　糖尿病患者控制饮食的目的是　　A.减轻体重、防止肥胖　　B.控制血糖、减轻胰岛β细胞的负担　　C.减慢肠蠕动、防止腹泻　　D.减少胰液分泌　　E.延缓消化道吸收


	『正确答案』B 『答案解析』糖尿病患者控制饮食的目的是控制血糖、减轻胰岛β细胞的负担。

　　（二）运动治疗
　　1.原则强调因人而异、应根据病人年龄、性别、体力、病情及有无并发症等安排适宜运动，循序渐进，并长期坚持。
　　2.运动的种类根据个人兴趣和易掌握的程度选择散步、打拳、慢跑、跳舞等。
　　3.运动时间及强度一般每日坚持半小时至1小时，每周至少运动5天。运动时间选择餐后1小时可达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发生低血糖，外出运动时携带糖果。运动量的简易计算方法：靶心率=170-年龄。

　　【例题】

糖尿病患者进行体育锻炼时应注意　　A.宜在上午空腹时进行　　B.应进行强度大的运动　　C.运动量不宜过大　　D.持续时间大于1小时　　E.每1～2月一次


	『正确答案』C 『答案解析』糖尿病患者运动量不宜过大。

糖尿病患者运动治疗的最佳时间是　　A.晨起锻炼　　B.餐后2小时　　C.睡前　　D.餐后1小时　　E.餐前1小时


	『正确答案』D 『答案解析』运动时间选择餐后1小时可达较好降糖效果，最好不要空腹运动。

　　（三）药物治疗
　　1.口服降糖药分为：
　　（1）胰岛素促泌剂类：适用于轻中度2型糖尿病、尚有一定残存胰岛功能者。本类药物又可分为磺脲类和非磺脲类（苯甲酸衍生物类）。
　　磺脲类第一代药物有甲苯磺丁脲（D-860）等，第二代药物有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等；
　　非磺脲类常用药有瑞格列奈、那格列奈等。
　　本类药物的主要不良反应是低血糖，可与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂等有关。
　　（2）双胍类：最适合超重的2型糖尿病，与其他类降糖药物联合应用于较重或磺脲类继发失效的2型糖尿病，也可与胰岛素联合应用于1型糖尿病。单独应用本药不会导致低血糖。其不良反应包括乳酸酸中毒、胃肠道反应等。
　　（3）葡萄糖苷酶抑制剂：降低餐后血糖。常用药包括阿卡波糖、伏格列波糖，均需与第一口主食同时嚼服，若食物中不含碳水化合物可不服。主要不良反应为腹胀、排气增多、腹泻。慢性腹泻、胃肠炎症忌用。
　　（4）噻唑烷二酮类（格列酮类）：尤其适用于胰岛素抵抗显著的2型糖尿病患者。常用罗格列酮、吡格列酮。本类药物主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病者慎用。

　　2.胰岛素
　　适应证：①1型糖尿病；②糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；③对口服降糖药无效的2型糖尿病；④糖尿病合并应激及其他情况：手术、妊娠、分娩、严重感染，心、脑血管急症，肝、肾疾患或功能不全等。
　　3.酮症酸中毒的处理
　　（1）胰岛素治疗：小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，4～6U/h。初始在生理盐水中加胰岛素静脉滴注，待血糖降至13.9mmol/L，改为5%葡萄糖液或5%葡萄糖盐液。
　　（2）补液：本病常有较严重的失水，需给予大量补充。
　　（3）补钾。
　　（4）纠正酸中毒：血pH ＜7.0，CO₂CP≤10.0mmol/L（20体积%）或[HCO₃^-] ＜10.0mmol/L时补充5%碳酸氢钠溶液（不用乳酸钠）。
　　（5）治疗并发症。

　　
　　五、护理措施
　　（一）预防感染
　　1.病情观察。
　　2.控制血糖。
　　3.保持身体清洁、避免损伤。
　　4.防止上呼吸道感染。
　　5.积极处理皮肤损伤及感染一旦发现损伤及感染，应积极清创、消毒、包扎，应用抗感染药物，必要时请专科医生处理。
　　（二）足部护理
　　1.嘱病人定期检查足部皮肤　出现鸡眼、裂缝、水疱、溃疡、趾甲异常时勿自行处理，应请医生处理。
　　2.促进足部血液循环按摩足部、注意保暖、适当运动、临睡前温水泡足，使用热水袋水温不宜超过50℃。
　　3.选择合适的鞋袜穿干净、合脚、舒适的鞋袜，注意不穿紧身裤、吊带袜以免影响下肢血液循环。
　　4.禁烟尼古丁刺激血管收缩，加重肢体末端缺血。

　　（三）药物护理
　　1.口服降糖药
　　（1）胰岛素促泌剂应在饭前半小时口服。
　　（2）双胍类药物进餐时或餐后服。二甲双胍有轻度胃肠反应，少数病人有腹泻、肝功能损害，停药可恢复。
　　（3）葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口饭同时嚼服，不良反应有腹胀、腹痛、腹泻。
　　（4）噻唑烷二酮类（格列酮类）主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病者慎用。
　　2.胰岛素
　　（1）不良反应：①低血糖反应：最常发生。②过敏反应。③注射部位脂肪萎缩。
　　（2）注意事项：①剂量应准确；②注射时间：一般中长效胰岛素与进餐关系可不严格，但速效制剂必须强调在进餐前半小时注射；③注射部位的选择与轮换：1周内同一部位不应注射2次；④胰岛素保存：5℃冰箱保存，禁止冷冻；为防止注射部位脂肪萎缩，使用前1小时自冰箱取出恢复至室温；⑤混合注射胰岛素时，先抽普通胰岛素，再抽中长效胰岛素。
　　（四）酮症酸中毒的护理
　　1.病情观察 ①监测生命体征及神志变化，尤其注意血压、体温及呼吸的形态、气味；②尿量的变化，记录出入量；③监测血、尿糖，血、尿酮体，电解质，肾功能及血气分析。
　　2.遵医嘱补液，给予胰岛素，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。
　　3.昏迷护理对于昏迷者应加强口腔、皮肤护理，保持呼吸道通畅，预防呼吸系统、泌尿系统感染，防止血栓性静脉炎及肌肉萎缩，防止病人坠床受伤等。

　　【例题】
　　患者，女性，55岁，会计，身高155cm，体重70kg，有高血压病史10年，其母亲和2个姐妹患有2型糖尿病。1个月前体检时发现空腹血糖6.8mmol/L来诊。平日无不适，不喜欢运动。

1.为明确患者是否患有糖尿病，可建议做以下哪项检查　　A.尿糖　　B.24小时尿糖定量　　C.糖化血红蛋白　　D.口服葡萄糖耐量试验　　E.随机血糖


	『正确答案』D 『答案解析』口服葡萄糖耐量试验（OGTT）可对诊断有疑问者进行。

2.医嘱测糖化血红蛋白，该检查可反映　　A.糖尿病的类型　　B.患病病程　　C.过去2～3个月血糖平均水平　　D.有无并发症　　E.血脂情况


	『正确答案』C 『答案解析』糖化血红蛋白反映过去2～3个月血糖平均水平。

3.该患者发生2型糖尿病的危险因素包括　　A.肥胖　　B.年龄大于40岁　　C.有糖尿病家族史　　D.运动量少　　E.以上都是


	『正确答案』E 『答案解析』肥胖、年龄大于40岁、有糖尿病家族史、运动量少都是2型糖尿病的危险因素。

　　糖尿病重点总结
　　1.机制
　　（1）1型糖尿病　胰岛β细胞毁坏，导致胰岛素绝对不足。
　　（2）2型糖尿病　胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍。
　　2.并发症
　　（1）急性：糖尿病酮症酸中毒。
　　（2）慢性：心脑血管糖尿病肾病。
　　3.辅助检查：诊断标准（空腹、餐后、糖化、OGTT）。
　　4.治疗：胰岛素适应症及副作用。
　　5.护理：饮食、运动。

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1.1型糖尿病的发病机制是


	『正确答案』A 『答案解析』1型糖尿病的发病机制是胰岛素绝对不足。

2.2型糖尿病表现为


	『正确答案』B 『答案解析』2型糖尿病发病机制是胰岛素相对不足。

3.酮症酸中毒特征为


	『正确答案』C 『答案解析』酮症酸中毒特征是呼吸带烂苹果味。

4.各型糖尿病表现为


	『正确答案』D 『答案解析』酮症酸中毒特征是糖尿病的共同表现。

5.低血糖表现为


	『正确答案』E 『答案解析』饥饿感、心慌、手抖、出汗、头晕为低血糖的表现。

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